Analgesia Peridural Torácica

A anestesia peridural torácica (APT) é hoje extensivamente praticada em todo o mundo, associada ou não à anestesia geral, para cirurgias torácicas e abdominais. A combinação de anestésico local e opióide por via peridural torácica melhora a qualidade da analgesia obtida e, possibilitando o uso de menores doses de ambos, reduz a incidência de efeitos adversos perioperatórios relacionados à dose de cada agente isoladamente. Por essa via pode ser introduzido um cateter para prover um bom controle da dor no pós-operatório, devido a todas essas vantagens temos optado por realizar a anestesia e anlagesia peridural de rotina em nossos pacientes.

Nos ultimos anos temos acompanhados inúmeros pacientes submetidos a cirurgia por videotoracoscopia para resseção de blebs subpleurais e tratamento definitivo do pneumotórax espontâneo de repetição, com a curiosidade de, com certa frequencia, o mesmo paciente apresentar novo episódio de pneumotórax no lado contra-lateral ao operado, necessitando de nova cirurgia. Quando o paciente era submetido ao procedimento por videotoracoscopia antes de termos adotado a conduta de realizar analgesia peridural de rotina, a dor era um fator de más-lembranças no período pós-operatório da grande maioria desses pacientes, pois embora a cirurgia seja realizada através de pequenas incisões, a pleurodese (aderencia das pleuras) induzida por talco é bastante dolorosa. Quando submetidos a nova intervenção já em tempos mais recentes, onde a analgesia por cateter peridural era uma rotina, o mesmo paciente relata um pós-operatório com muito mais tranquilidade e menor taxa de dor.

Por essa experiência, temos indicado de rotina a introdução de um cateter peridural logo antes do paciente dormir para iniciar a cirurgia. Já com uma sedação, que na maioria das vezes causa amnésia, o paciente fica sentado e através de uma pequena punção na coluna é passado um cateter peridural que acompanhará o paciente no período pós-operatório. Esse cateter é ligado a uma bomba de infusão de medicação que possui inclusive um controle, onde o paciente pode apertar um botão para que mais medicação seja infundida. Deixamos o cateter por aproximadamente 72 horas, e no próprio quarto o cateter pode ser retirado.

Doença comum, o pneumotórax se caracteriza pelo vazamento de ar do pulmão para a cavidade pleural. Pode se manifestar espontaneamente ou em consequência de quedas, acidentes com veículos, ferimentos por facas ou tiros e de enfermidades como tuberculose, pneumonia e até câncer. Um dos principais problemas ligados ao pneumotórax é ser subdiagnosticado, ou seja, o paciente as vezes acha se tratar de uma dor muscular e não procura o serviço de pronto-atendimento médico ou ainda, ao procurar o serviço médico o profissional que atende não procede ao diagnóstico correto.

Os sintomas são: falta de ar e dor difusa no peito, nas costas e no ombro ao respirar.


Define-se como pneumotórax o vazamento de ar do pulmão para a cavidade pleural. Cada um dos pulmões, vale relembrar, é circundado por uma estrutura que se compõe de três elementos: a pleura visceral, membrana que os recobre; um espaço virtual fechado; e a pleura parietal, que recobre a cavidade torácica internamente. O ar que vaza do pulmão atravessa a pleura visceral e se acumula no espaço virtual, chamado espaço pleural.



Divide-se o pneumotórax em primário e secundário. O primário ocorre sobretudo em homens de 20 a 30 anos, longilíneos (indivíduos altos e magros), independentemente de serem ou não fumantes - mas pode acontecer também em tipos físicos diferentes, em mulheres e mesmo fora da faixa etária citada. A incidência anual é de 10 casos a cada grupo de 100000 pessoas. A causa ainda não é conhecida. Mas exames de anatomia patológica mostram bolhas no pulmão ("blebs"), que estouram, rompendo a pleura visceral e levando ao vazamento de ar para a cavidade pleural. Ao se fazer biópsia se constata uma fraqueza da pleura visceral. Parece tratar-se de um problema genético hereditário, pois em geral existem outros casos na família. No pneumotórax primário, o ar pode desaparecer da cavidade pleural espontaneamente, mas o risco de o fenômeno se repetir é de 50%, após o segundo episódio a taxa de recidiva para um terceiro evento é de mais de 80%.



Já o secundário pode ocorrer com qualquer pessoa. As causas básicas são: traumas por quedas ou acidentes com veículos; ferimentos por facas ou tiros; e moléstias como pneumonia, tuberculose, enfisema pulmonar no fumante, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e câncer. No caso dos traumas e ferimentos, a pleura visceral é perfurada, com a consequente saída de ar do pulmão para a cavidade pleural. Já as doenças destroem porções do pulmão e pontos da pleura, por onde o ar escapa do pulmão.

Os sintomas do pneumotórax são: falta de ar (dispnéia) e dor difusa no peito, nas costas e no ombro ao respirar. Pneumotórax moderados, resultantes de pequenas quedas, por exemplo, em geral não provocam grandes problemas. Mas nas situações mais complicadas, sobretudo em caso de acidentes graves, pode acumular ar em excesso na cavidade pleural, pressionando o sistema circulatório e o coração e causando parada cardíaca, o que às vezes é fatal.

Pode-se diagnosticar pneumotórax com um simples estetoscópio: percute-se o tórax e as costas do doente e se ouve no aparelho os ruídos de seu pulmão. Confirma-se o diagnóstico com radiografia ou tomografia, que mostram o pulmão colapsado ("murcho").

Quando o pneumotórax provoca sintomas discretos, não se faz nada. Só se põe o doente em observação, pois em geral o organismo reage e o problema desaparece. Nesse período, pode-se dar ao paciente suplementação de oxigênio para corrigir os níveis pulmonares e apressar a reabsorção do ar da cavidade pleural. Portadores nos quais pelo menos um quarto do pulmão perdeu ar sempre fazem drenagem - consiste em introduzir um dreno tubular, por cirurgia, para escoamento do ar da cavidade pleural. Usa-se a drenagem também quando o fenômeno atingiu menos de um quarto do pulmão, mas a pessoa está com falta de ar, pelo perigo de má oxigenação, pondo em risco órgãos nobres como o cérebro.



Nas situações em que o pneumotórax resulta de doenças, é preciso fazer a drenagem e tratá-las. Se não se consegue superar o pneumotórax com drenagem, recorre-se à cirurgia definitiva, realizada geralmente por videotoracoscopia. A cirurgia está indicada também nos casos de recorrência, ou seja, quando o paciente apresenta um novo episódio de pneumotórax em um pulmão já acometido por pneumotórax anteriormente. Através de pequenas incisões e de uma camera de vídeo, o defeito pode ser encontrado e com o uso de grampeadores especiais o segmento pulmonar acometido é ressecado (segmentectomia pulmonar), no mesmo procedimento é necessário uma medida resolutiva sobre a pleura - a chamada pleurodese, que nada mais é que a "colagem" da pleura parietal na plaura vísceral, fazendo que o pulmão não descole da parede e não murche quando em vigencia do pneumotórax.